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2022年6月11日，盐城市应急管理局收到省12345转办举报件，举报人反应：盐城发电有限公司在2015至2019年间，发生多次人身伤害事故。6月13日，市应急管理局会同亭湖区应急管理局对相关事故进行核查。6月28日，市安委会办公室下发函件，初步认定：2017年9月11日盐城发电有限公司七期400V脱硫段9758#10机组MGGH临时电源在进行线路检修时发生一起1人受伤的生产安全责任事故，要求对该起事故组织开展调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《盐城市人民政府关于印发盐城市生产安全事故报告和调查处理办法的通知》（盐政规发〔2014〕8号）的相关规定和盐城市亭湖区人民政府安全生产委员会办公室《关于对盐城发电有限公司三起事故组织开展调查的通知》的文件要求。新洋街道办事处成立了由安全生产监督执法局、纪工委、派出所、工会等部门组成的事故调查组，同时聘请相关专家，对事故开展调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和事故原因，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和单位提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）事故发生单位基本情况

盐城发电有限公司成立于2001年6月25日，注册地址位于盐城市人民北路159号，法定代表人解某林，统一社会信用代码913209007******65M，注册资本33700万元，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围主要包括电力、热力的生产、批发、零售；售电、电力购销代理及咨询；粉煤灰、石膏及其他电力副产品的生产、批发、零售等。

盐城发电有限公司前身为盐城发电厂，始建于1958年。2003年，该公司由江苏省电力公司划归江苏省国信集团，现为集团全资子公司。公司历经八期扩建，现有2台135MW热电联产在役机组（10 #、11# 机组，总装机容量27万千瓦。）均投产于2005年7月。2014年，该公司根据国家环保部门的相关规定总投资7239万元对锅炉烟气系统进行了脱硝技术改造。《关于印发〈煤电节能减排升级与改造行动计划（2014-2020）〉的通知》（发改能源〔2014〕2093号）和《省政府办公厅关于转发省发展改革委省环保厅江苏省煤电节能减排升级与改造行动计划（2014－2020年）的通知》（苏政办发〔2014〕96号）等文件鼓励燃煤发电机组实施超低排放改造后，该公司于2017年3月27日正式开始进行超低排放改造工作，2018年5月超低排放改造工作完成。2017年9月11日，10号机组改造期间进行设备检修过程时发生了事故。

（二）组织机构设置情况

根据江苏省发改委有关文件精神，该公司于2021年3月15日认定在役发电机组全部关停（苏发改能源发〔2021〕233号）。根据国信集团《2022年盐城发电公司资产处置工作第一次专题会会议纪要》（〔2022〕4号），该公司制订了《关停资产处置及相关款项清收任务表》，以2022年年末为完成时间节点，现有盐城发电有限公司土地资产全部移交盐城市城投集团。

目前，该公司现有员工748人，平均年龄52周岁，一些大龄员工正在办理提前退休和内部退养手续，其他人员都分流至江苏省国信集团下属其他单位，公司仅保留部分管理人员进行盐城发电有限公司后续的关停处置工作。

二、事故现场勘察及其他情况

由于事故发生时间为2017年，事发现场及相关监控记录已无法查证，调查组根据该公司的《不安全情况调查分析报告》及相关资料并结合相关人员都询问笔录对事发情况进行了分析，还原了事故现场的基本情况。

该起事故发生地位于盐城发电有限公司10 #机组改造施工用临时电...# 机组MGGH临时电源（一）”，用电单位为福建龙净环保股份有限公司（以下简称龙净公司），用电总容量为200KW，由该公司检修部电气维护班负责执行，根据盐城发电有限公司的相关管理制度，进行设备检修必须办理设备异动申请以及工作票等手续。

2017年9月11日，电气维护班副班长徐某祥签发工作票，内容为“七期400V脱硫段9758#10机组MGGH临时电源（一）接线”，工作票负责人为李某晶，工作人员苏某兵。计划工作时间2017年9月11日15：00至9月12日17时30分；许可工作时间2017月9月11日15:10至9月12日17时30分。

三、事故经过、事故救援及善后处理情况

（一）事发经过

由于龙净公司施工的电源盘接地装置不符合要求，检修部电气维护班先后于2017年9月11日下午和12日上午分别要求接线作业单位进行整改。9月12日下午，龙净公司接线作业方电话通知接电，徐某祥、苏某兵、李某晶再次到现场检查验收时发现电源盘接地装置仍不符合要求，要求施工方继续整改。徐某祥、苏某兵参加另一项照明维护工作离开现场，李某晶留在现场等待。

电源盘接地装置整改完成后，9月12日16时20分左右开始接线工作，工作负责人李某晶（电气维护班）在其他作业人员未到场监护的情况下进行接线工作，并嘱托龙净公司的安全员张某（持有电工证）在旁监护。李某晶接好三相引线，然后在松下零排接线螺丝过程中，使用的10寸活络扳手一端不慎碰到本接线间隔的9758开关上桩头B相，引起B相和零线单相接地短路，在活络板手手柄回撤过程中，弧光引起临近带电的A相接地短路。李某晶左、右手臂被电弧灼伤，脖子也出现轻微红肿现象，眼睛不适。

（二）事故救援及报告情况

事情发生后，当事人李某晶跑到室外打电话求助，接到李某晶电话后，副班长徐某祥第一时间赶到现场了解情况，并立即安排车辆将李某晶送到盐城市第一人民医院进行医治。经盐城市第一人民医院于2017年10月5日诊断为面部、双上肢电弧烧伤15%Ⅱ°-Ⅲ°

该起事故发生后，盐城发电有限公司未按规定将该起事故的相关情况上报至属地和负有安全生产监督管理职责的部门。

2017年11月13日，盐城市人力资源和社会保障局审定李某晶的伤情部位和伤情为工伤：面部、双上肢电弧烧伤15%Ⅱ°-Ⅲ°（盐人社工认字〔2017〕第341号）。

四、事故造成的人员受伤和直接经济损失

（一）伤者基本情况

李某晶，男，身份证号：320981199******214，住址：盐城市发电厂宿舍西家属区。事发时系盐城发电有限公司检修部设备管理员。

（二）伤情认定

2018年6月5日，盐城市劳动能力鉴定委员会出具了盐城市劳动能力鉴定结论书（盐劳工鉴通〔2018〕0827号），鉴定为致残程度不达级。

根据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《生产安全事故统计报表制度》（安监总统计〔2012〕98号）的相关规定，伤者损失工作日不足105日，达到轻伤标准。

（三）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约7.5万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李某晶安全意识淡薄，对开具的作业票中危险源辨识不充分，违规使用不具备绝缘措施的电工用具进行带电作业，且未规范穿着长袖工作服进行防护，违反了《用电安全导则（GB/T13869-2008）》10.3的规定，在接线作业过程中误触带电部位造成短路发生电弧灼伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、教育培训不到位。该公司对作业人员的安全知识和操作规程的教育培训不到位，导致其安全风险辨识能力不足，缺乏自我保护意识和安全防范意识，在其他作业人员未到场监护的情况下违规

接线作业。

2、隐患排查不彻底。该公司未能经常性的开展隐患排查工作，未能发现接线作业间隔内零排布置不合理接线位置容易误碰带电部位存在的安全隐患。

3、安全管理有疏漏。该公司虽然制定了相关规章制度，但作

业过程中却未按照《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）5.1.1的要求执行，接线作业人员在工作过程中执行工作票不严，安全监护缺失，安全互保不到位。

（三）事故性质

经调查认定，盐城发电有限公司“9·12”电弧灼伤事故是一起构成轻伤的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

盐城发电有限公司安全生产教育培训不到位，隐患排查整改不力，安全管理工作存在疏漏，且事故发生后未及时向属地和负有安全生产监督管理职责的部门上报事故情况，对事故的发生负有主要责任。由于该起事故发生于2017年，事故发生后该单位积极组织人员对伤者进行了救治并进行了工伤认定及工伤赔偿，且未造成重大社会影响。考虑到目前该公司处于关停处置期，建议根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条之规定执行，并由新洋街道办

事处对该公司进行约谈。

（二）对有关责任人员的处理建议

1、李某晶，男，检修部设备管理员。该工人安全意识淡薄，

对接线作业过程中的危险源辨识不清，使用不具备绝缘措施的电工用具进行带电作业，且未规范穿着长袖工作服进行防护，在接线作

业过程中误触带电部位造成短路发生电弧灼伤。

2、徐某祥，男，检修部副班长。该当事人未按照公司内部管理制度做好作业现场的安全交底工作，且离开作业现场后未落实现场的安全监护工作，对事故负有责任。

由于该起事故发生于2017年，部分人员已退休、退养或分流，建议根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条之规定执行。相关负有管理责任的人员已由盐城发电有限公司根据《不安全情况管理制度》进行了处理，建议由盐城发电有限公司对相关责任人员进行约谈，并将前期处理结果及约谈记录上报新洋街道办事处备案。

七、事故防范和整改措施

1、依法强化企业安全生产主体责任。盐城发电有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》《江苏省安全生产条例》等法律法规的要求，要建立健全危险作业安全管理制度和安全操作规程，认真执行危险作业的审批制度；加强从业人员的安全生产教育培训工作，提升从业人员的安全意识，确保从业人员掌握必要的安全防护知识和安全技能；强化作业现场的和设备设施的风险辨识，从源头上防范生产安全事故发生。

2、全面落实监管职责。监管部门和各板块要全面落实《中华人民共和国安全生产法》《江苏省安全生产条例》《盐城市安全生产条例》等安全生产法律法规，加强监管行业领域和辖区内企业安全生产监督检查。进一步压实企业落实安全生产主体责任，督促企业建立健全安全生产规章制度和操作规程、强化安全教育培训和隐患排查整工作。对于违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为要严厉打击，确保全区安全生产形势的稳定。